关于全县医药卫生体制改革工作情况的报告

关于全县医药卫生体制改革工作情况的报告

—2013年8月23日在舒城县十六届人大常委会第十次会议上

县卫生局局长  张斗柱

主任、各位副主任，各位委员：

我受县人民政府委托，向人大常委会报告全县医药卫生体制改革工作情况，请予审议。

一、医改基本情况

全县现有县级医疗卫生单位6家，乡镇卫生院21所，村卫生室308所，社区卫生服务站18家。按照省、市统一部署，我县于2010年9月开展了涵盖21所乡镇卫生院和308所村卫生室的基层医药卫生体制综合改革、2012年12月开展了县人民医院和县中医医院的县级公立医院综合改革工作。目前，基层医改已经全面完成，县级公立医院综合改革正在有序推进。

（一）基层医改取得预期成效。

自2010年9月基层医药卫生体制综合改革全面启动以来，我县紧紧围绕管理体制、保障制度、基本药物制度、人事制度和分配制度等六项改革举措，突出重点、统筹推进，破除了“以药补医”，使乡镇卫生院重新回归公益性，初步建立了充满活力的基层医疗卫生服务新机制，切实减轻基层群众的医疗负担。

1.建立了以保障乡镇卫生院运行的补偿新机制。按照核定基本支出，纳入预算管理的要求。乡镇卫生院所有竞聘上岗人员的基本工资、绩效工资、社会保障缴费、住房公积金以及离退休人员的离退休费等，全部纳入财政年度预算，公用经费参照同类事业单位标准核定，同时纳入财政年度预算，足额予以保障。县财政重新核定的乡镇卫生院预算经费4310万元，比基层医改前财政补助1050万元，净增3260万元。同时，县财政每年预算安排医改专项经费210万元、村医配套补助264.6万元，进一步加大了对医改工作的保障。

2.建立了以全员竞聘上岗为核心的人事制度。依据乡镇卫生院承担的工作任务，结合服务人口及当地自然、经济和社会条件等综合因素，科学核定21所乡镇卫生院的人员编制，并按照因事设岗的原则，科学设置乡镇卫生院岗位。全县乡镇卫生院2010年基层医改时核定编制994人，当年竞聘上岗总人数853人，其中：管理岗6个、专技岗786个、工勤岗61个，专业技术岗位占92.1%（而改革前占74.5%），人员结构明显优化，2012年底为874人，截止2013年6月底空余编制120人。

3.建立了以药品零差率为核心的基本药物制度。按照药品集中采购、统一配送的原则，自2010年9月以来，我县基层医疗卫生机构严格执行国家基本药物制度，所有药品都是通过省药品集中采购平台网上采购，全部实行零差率销售。截止2013年7月30日，全县共计采购药品金额8670多万元，取消药品加成直接让利于广大患者1300多万元，切实减轻了群众的医疗负担。

4.建立了以深化分配制度改革为核心的激励约束机制。实施奖励性绩效工资“二次分配”和业务收入“收支结余返还”两项制度，深化收入分配改革。即将所有职工奖励性绩效工资的50%提出来，将此项工资的发放与业务量、守纪遵规、患者反馈等因素挂钩，适当拉开职工收入差距，以激发职工开展业务的积极性；对各乡镇卫生院当年业务收支结余部分实行全额返还，并拿出60%作为乡镇卫生院职工福利和奖励资金，其中75%用于奖励职工，25%作为院长奖励资金。在深化收入分配制度改革的基础上，设立乡镇卫生院“首席医师”和“服务标兵”，根据群众满意度和职工大会民主评选，分别给予每人每月800元和300元的补助，实行动态管理，一年一评。2012年全县共设立“首席医师”30名、“服务标兵”72名，有效调动了广大医务人员的工作积极性。全面实施深化分配制度改革以来，我县基层医务人员的工作积极性得到充分调动，全县有三分之一乡镇卫生院的各项业务指标超过历史最好水平。2012年10月份，国务院医改办对我县基层医改进行了调研，充分肯定了深化基层医改的经验做法，并以《国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报》印发全国各地进行推广。今年我县准备从收支结余提取60%的奖励资金中再提取2%作为县卫生局统筹使用，主要用于对工作突出的乡镇卫生院院长进行奖励，少量的资金用于边远山区乡镇卫生院困难补助。

5.建立了以政府为主导的乡镇卫生院债务化解机制。我县在全省统一化解乡镇卫生院债务时，共计认定基层建设长期债务为2663万元，县政府制定了配套补助化债资金的方案，在县财政设立了化债专户。2012年8月份，经审计、财政、卫生等部门对各乡镇卫生院债务再次进行核实，核定为1647万元，2012年底省财政补助资金1353万元已经落实到位，缺口294万元已向县财政申请配套，资金暂时未到位。

6.建立了以“两个统管”为抓手的村卫生室健康发展机制。我县共有村卫生室308所（现有在岗村医841人），在完成村卫生室规范化创建的基础上，以药品、财务两个统管为抓手，全面推进乡镇卫生院对所属村卫生室的卫生服务的一体化管理。一是落实村医补助政策。按照每1000农业人口补助药品零差率5000元、公共卫生服务8750元、县财政配套补助3000元的标准，2012年全县拨付到村卫生室补助资金1361.28万元，2013年上半年已拨付到村卫生室补助经费793.8万元，占全年经费总额的58.3%，保障了村卫生室良好运行。二是加强村卫生室基本药物采购及零差率销售管理。所有村卫生室药品实行“三统一”管理，即村卫生室药品由所在乡镇卫生院实行统一网上采购、统一接收、统一入库，所有药品实行零差率销售，基本杜绝了村卫生室私自采购出售非基本药物的现象。三是建立村医退出机制。按照基层医改要求，实行到龄（男60周岁、女55周岁）村医退出，第一批到龄村医249人，已于2013年4月份全部退出村卫生室，县财政给予每人每月300元生活补助，优化了村医队伍结构。四是开展新农合门诊统筹，执行一般诊疗费的医改新政策。2012年全县村卫生室共计门诊统筹补偿57.6万人次，补偿一般诊疗费共计288万元。

通过基层医改，我县基层医疗机构已经步入良性发展轨道，显现出较好的改革效应。2013年上半年全县乡镇卫生院门诊268490人次（去年同期263389人次），增长2%，住院14433人次（去年同期10162人次），增长42%。

（二）县级公立医院综合改革稳步推进。

我县按照省、市县级公立医院综合改革的统一部署和节点要求，于2012年12月15日准时启动以药品零差率销售为核心的县级公立医院综合改革工作，经过半年多的平稳运行，已初步显现出改革的良好效果。

1.建立了新的管理体制。

研究制定了《舒城县县级公立医院综合改革实施方案》，明确了改革工作的任务和要求。成立了舒城县县级公立医院管理委员会和办公室，召开了第一次医管会会议，研究批复了《舒城县人民医院章程》和《舒城县中医医院章程》，完成了院长、副院长的聘用手续，签订了《县级公立医院院长综合目标管理合同书》。

2.及时调整了医疗服务价格。县物价局、卫生局、人社局、财政局联合下发了《关于县级公立医院综合改革医疗服务价格的通知》，落实相关医疗服务价格的调整。一是设立诊察费项目。将挂号费并入该项目，分为普通门诊和专家门诊诊察费，目前我县全部实行普通门诊诊察费（病人一律自付2元），暂时没有执行专家门诊诊察费。二是调整了护理费、手术费、CT检查费等服务价格，其中护理费提高50%，手术费提高20%，CT检查费降低20%。三是对床位费适当调整，按每床日在原标准基础上分别提高5元。

3.规范了药品采购和价格监管工作。按照省里的统一要求，我县两家县级公立医院自2013年1月开始，及时完成药品配送企业的遴选确认工作，从省药品集中采购平台统一采购，严格落实应急药品和备案药品的网上申报备案制度。截止2013年6月，我县县级公立医院共计网上集中采购药品3849.2万元，取消药品加成直接让利于广大患者577.3万元。在药品采购和销售过程中，县物价部门对两家医院进行经常性巡查监管，严格执行药品零差率销售政策。

4.重新核定了床位和人员编制。按照省、市编制和人社部门的规定和节点要求，我县重新核定了县级公立医院的床位和人员编制，县人民医院床位1000张（原先329张），县中医医院床位500张（原先165张），县人民医院人员编制1120人，县中医医院289人，确保专业技术岗位不低于总量的80%。

5.落实了新的补偿政策，保障了健康运行。

2013年度，县级财政补助预算安排1185万元，增幅为20%，上半年已拨付县、中两院419万元（去年同期为340万元），增长23.2%。今年上半年，县财政局已将第一批（1-4月份）药品零差率专项补助资金193.8万元拨付县、中两院，县医保中心已将上半年门诊诊察费68.5万元拨付县、中两院，保障了医院在改革中稳步运行。今年上半年两家公立医院医疗服务情况如下：门诊人次232651人次(去年同期184857人次)，增长25.8%，门诊人均费用208(去年同期为220元)，下降5%；住院人次18848人(去年同期19454人)，下降3%，住院次均费用3889元(去年同期为3580元)，增长8.6%，次均药品费用2361元（去年同期为2269元），增长4%；两家医院业务总收入1亿3150万元（去年同期为1亿2683万元），增长3.6%，其中：医疗服务收入5508万元（去年同期为5429万元），增长1.5%，药品收入6037万元（去年同期为5964万元），增长1.2%。

（三）基本医保制度实现保障有力。

1.城镇医保。自2001年启动城镇职工和2008年启动城镇居民医疗保险工作以来，实现了惠民扩面双提升。目前全县城镇职工和城镇居民参保人数达14万人，参保率达95%以上，其中，城镇职工3.7万人，城镇居民10.3万人。保障水平从最初的基本医疗保险扩展到大病救助、门诊慢性病补助和居民医保门诊统筹，尤其是在2011年完成市级统筹后，提高了统筹层次，增强了资金抗风险能力，更大幅度提高了参保人员的医疗保险待遇，实现了“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理目标。目前，城镇职工医疗保险综合报销比例县内达77.6%，县外75.1%；城镇居民医疗保险综合报销比例县内达71.2%，县外58.5%，有效地保障了广大参保人员的医疗需求，缓解了广大城镇参保人员“看病难、看病贵”问题。在县级公立医院综合改革时，县医保中心及时完成医保支付方式的改革，落实县级公立医院门诊住院诊察费和住院病人报销费用的支付。进一步加强对医疗费用网络实时监控，保障参保患者的合法权益和县级公立医院健康运行，提高医保基金使用效益。

2.新型农村合作医疗。我县新农合工作自2007年正式启动以来，在完善制度、规范管理、提升扩面惠民程度等方面都有较大发展。管理上构建了以计算机网络系统为平台，形成了“全县一个平台、一张网、一张卡”的管理体制，建立了实时管理，及时补偿的工作机制。7年来，全县累计参合557万人次，补偿293万人次，支付补偿资金8.1亿元，呈现出参合人数、补偿人次、补偿比例、补偿资金每年递增的良好形势。筹资水平从人均30元逐步提高到340元，参合率由不足80%上升到98%，实际补偿比例从平均20%提高到50%以上，县、乡医疗机构实际报销比例达到了65%和75%以上，已成为社会公认的投入少、绩效高的基本医保制度之一，初步实现了农民“住院有保障、门诊有补偿、看病花钱少、报销很方便”的四大目标。我县新农合工作2010年、2013年连续两次荣获省政府“全省新农合工作先进县”称号。

二、存在的问题和困难

（一）人员招聘难。县级公立医院和乡镇卫生院由于人员招聘进口较死，出口敞开，导致流出多，进来少，难以引进留住需要的专业技术人员，难以培养专业技术人才梯队，尤其是山区乡镇卫生院更是缺人严重。另外，村医队伍也存在同样问题，一部分到龄村医的退出，同时也有部分年轻村医流出，导致有些村卫生室出现村医断档，而村卫生室目前很难补充到年轻的卫生专业技术人员，这些都严重影响了基层卫生事业的健康发展。

（二）债务负担重。我县两家公立医院的历史债务合计高达5亿多元（其中县人民医院4.99亿元、县中医医院2879万元），成为医院发展的沉重包袱。另外，基层医改化债时，没有将村卫生室的建设债务（合计1300多万元）列入化债范围，也成为乡镇卫生院的沉重负担，同时村卫生室的后期管护费用也是一大问题。

（三）医疗风险高。县、乡、村医疗卫生机构是三级卫生网络的三大组成部分，尤其是乡镇卫生院和村卫生室是农村三级卫生网的“网底”，诊疗水平和抗风险能力较低，如何建立医疗机构医疗风险规避机制，是目前乡村卫生工作中急需解决的重大问题。

（四）村卫生室管理难度大。村卫生室点多面广、村医身份的特殊性，缺乏有效监管手段，导致村卫生室监管难度大。如何建立村卫生室有效管理机制，确保卫生网底不破，也是卫生事业目前需要解决的一大难题。

（五）县级公立医院补偿不到位。由于新一轮集中招标部分药品价格比原先医院自采价格高，导致药品费用同比未降反升，新农合门诊诊察费无法支付兑现，导致医院收入损失较大，严重影响了医院的健康发展。

三、下一步工作打算

（一）强力推进县级公立医院改革

我县将按照省政府98号文件精神要求，积极稳妥地推进县级公立医院综合改革各项举措的落实。

1.建立健全运行补偿机制。积极落实省、县财政补偿机制，落实县财政对县、中两院的财政预算及管理，落实财政投入，逐步帮助化解历史债务，落实医保支付方式改革对医院补助的到位，落实实施药品零差率财政补助政策，努力提供县级公立医院改革运行经费保障。

2.深化管理体制改革。按照县医管会纪要、医院章程和签订的综合目标管理合同书，着力抓好监管和考核职责，落实法人治理机制，逐步落实院长自主经营管理六项权力等。

3.推进人事制度改革。落实县级公立医院用人自主权，按照公开招聘、择优聘用、平等自愿的原则，全面实行聘用制度。形成按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。

4.完善收入分配激励机制。县、中两院结合院情，大胆探索深化分配制度改革举措，按照“多劳多得，优绩优酬，体现医务人员技术服务价值”的原则，充分激活医务人员的积极性，实现“群众满意，职工高兴，服务提升，管理上台阶”的目标。

5.完善药品采购机制。进一步加强药品采购监管工作，落实药品网上集中采购和应急药品备案制度，完善药品价格监控机制，严格执行基本药物采购金额不低于总采购金额的70%、第一质量层次药品不超过采购总额的40%的规定，切实降低药品费用和药占比。

6.加快信息化建设。按照统一标准、互联互通的原则，统一安装使用县级医院管理信息系统，初步建成以电子病历为核心的医院信息管理系统，构建县域医疗卫生信息管理体系。

（二）巩固深化基层医改

将以贯彻落实省政府办公厅《关于进一步完善基层医疗卫生机构和村卫生室运行机制的意见》（皖政办〔2013〕21号）为契机，进一步深化基层医改，巩固完善基层医改成果，建立“坚持公益性、调动积极性、保障可持续”的体制机制，为全县人民提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

1.进一步落实运行补偿政策，保障基层医疗卫生机构持续健康运行 。认真落实基层医疗卫生机构经费保障。将基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出，列入政府预算，由财政根据基层医疗机构发展建设规划足额安排。基层医疗机构承担突发公共卫生事件处置任务，由财政部门按照服务成本核定补助，及时下拨各项补助经费。 

2.进一步完善村医保障政策，筑牢农村医疗卫生服务“网底”。完善村医补偿政策，落实运行经费补助。自2013年起，我县对村医提供的基本公共卫生服务，按40%的国家基本公共卫生服务经费和行政村常住人口数补助村卫生室，年终考核结算。县财政负责对村卫生室日常运行发生的水电费、网络使用费等公用支出给予适当补助，每个村卫生室每年补助金额不少于3600元。村卫生室用水、用电执行当地居民用水、用电价格。

3.进一步强化基本药物采购、配送和使用监管，促进基层合理用药。继续加强基本药物和省补充药品网上采购的监管，实行网上采购和零差率销售，增配药品采购金额不得超过每月总采购金额的10%。同时，加强对医务人员基本药物知识培训，引导群众转变用药习惯，促进优先、合理使用基本药物，保证临床用药合理、安全、有效、价廉。

（三）深化医保制度改革

1.加强医保控费监管。充分发挥县医保中心和县新农合管理中心对医疗服务行为、医疗费用的监管作用，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。加强医疗服务收费和药品价格监督检查，加大《基本用药目录》药品使用率及自费药品控制率、药占比、耗材占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标考核权重，切实降低群众医疗支出。

2.开展城乡居民大病商业保险试点。按照医改要求，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，实施大病商业保险。我县已被省政府列为全省11个新农合大病商业保险试点县之一，将于今年8月份正式启动试点工作。